医保药品耗材追溯码采集应用面临三重困境

医保药品耗材追溯码采集应用面临三重困境

对医保部门而言，药品耗材追溯码采集应用是提升基金使用效率、防范欺诈骗保、优化集采管理的重要工具，加强追溯码数据整合，推动与医保全业务流程的深度融合，能够更好地帮助实现药品耗材“源头可查、去向可追、责任可究”闭环管理的工作目标，为医保基金安全和患者利益提供双重保障。以雅安为例，截至2025年9月全市共443家定点医疗机构、741家定点零售药店实施医保药品耗材追溯码采集工作，归集上传追溯码超过2.19亿条，药品耗材追溯码在医保领域的推广与普及初显成效，但在工作推进过程中仍面临一些问题困难。

一是药品耗材赋码品类不全，特殊治疗场景扫码困难，采集覆盖面受限。一方面，部分已上市流通但未赋码或赋码不规范的药品耗材暂无法实施采集，且后期难以补录，无法实现溯源，这些历史库存产品从质量安全管理和医保基金管理的角度都可能出现监管缺位的情况。另一方面，在现行的医疗服务和管理模式下，拆零用药、住院用药、术中用药、急救抢救用药、医用耗材等追溯码采集工作难度较大，部分特殊治疗场景不具备采集条件，一定程度上制约了“应采尽采”工作要求的执行落实。

为此建议：针对未赋码或赋码不规范的药品耗材，行业主管部门联合相关职能部门共同探索制定可行的监督管理措施，弥补管理机制上的空缺。同时，组织具备技术力量的定点医疗机构先行探索住院、术中、急救抢救等场景下药品耗材追溯码高效采集实施路径，从优化业务流程、制定配套措施、形成操作规范等层面着手攻克难题，形成可复制可借鉴的经验模式并加以推广。

二是采集效率需进一步提升，数据质量管控难度较大，应用效果打折扣。一方面，药品耗材追溯体系延伸至定点医药机构后，库存及窗口等环节管理压力增大，人力、设备、系统等成本压力增加，部分机构无法在短时间内完成相关资源的配置和升级，导致采集效率难以提升。另一方面，目前缺乏有效的数据质量管控措施，数据真实性、完整性、及时性难以得到保证，如果无法在源头对数据的采集质量进行严格把关，必然导致大量问题数据的产生，除衍生出重复不断的数据治理工作外，也不利于下一阶段追溯码数据的深入应用。

为此建议：加快追溯码、医保编码和商品码三码合一映射库、药品耗材大中小包装追溯映射库等数据库的建立推广和开放使用，提高追溯码采集效率，减轻企业、机构负担。加大对定点医药机构配套资源（包括计算机、扫码设备、信息系统、技术力量、配套激励机制等）的支持保障力度，破解基层执行难题。加强业务指导，制定完善更为详细的药品耗材追溯码工作规范（包括数据质量控制、“依码支付”业务执行等执行细节），为各参与方提供明确的操作指引。

三是跨部门协同机制待健全，平台数据交互存在壁垒，工作合力未形成。从药品耗材追溯数据链上游环节的标准制定、赋码管理，到生产、流通企业和定点医药机构的数据采集上传，再到数据归集后最终应用，药品耗材追溯体系的建设与药监、卫健、医保等部门的职能职责密切相关。目前，跨部门协同机制还未有效建立，对生产、流通企业和定点医药机构的组织还未形成合力，不同业务系统间存在数据壁垒，数据共享难度大，药品耗材追溯体系待进一步健全完善。

为此建议：强化顶层设计，构建协同治理体系，药监、卫健、医保等部门明确各方职责，加快建立统一的药品耗材追溯码管理平台，整合各企业、各机构的追溯码信息，实现信息的集中管理和共享应用，赋能各行业发展，实现多方共赢。推动实现药品生产、流通、使用和医保结算等全过程来源可查、去向可追，有效打击制售假劣药品、非法倒卖药品以及串换药品等违法违规行为，共同维护群众切身利益。