李自康委员：
您好！您提出的《关于将肿瘤规范基因检测纳入医保的建议》收悉。首先，衷心感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持，您的建议精准切中肿瘤患者精准治疗需求与医保基金管理的关键问题，对推动我市肿瘤诊疗规范化、保障群众就医权益具有重要参考价值。经认真研究，结合国家、省医保政策及我市实际情况，现答复如下：
一、关于医疗服务项目纳入医保的政策现状
国家医保局制定全国统一的医疗服务项目准入规则，发布国家基本医疗保险诊疗项目范围，明确医保不予支付（丙类）和支付（甲类、乙类）费用的项目边界。省医保局根据国家规范，制定全省统一的医保诊疗项目目录，并直接确定每个项目的支付类别（甲类、乙类、丙类），省级需严格执行国家目录，不得自行突破国家范围新增项目，但可按规定对丙类项目适当增补。市医保局只能执行国家、省制定的医疗服务项目库和支付类别，在省级限价框架内，制定我市公立医疗机构政府指导价项目的具体执行价格，对市场调节价项目，负责备案管理。
肿瘤基因检测是肿瘤精准治疗的核心前提，与医保靶向药、免疫治疗药的报销条件紧密关联，对提升治疗效果、避免无效医疗具有重要意义。近年来，国家医保局持续优化医保目录动态调整机制，明确医保诊疗项目纳入需遵循临床诊疗必需、安全有效、费用适宜三大原则；我省已将部分肿瘤靶向药纳入医保单行支付管理，并对相关药品实行 “五定” 管理，认可符合资质的第三方检测机构出具的报告作为用药认定依据。
二、我市执行情况
我市严格执行国家、省医保相关政策，目前，部分与医保靶向药、免疫治疗药匹配的基因检测项目，已纳入我市医保乙类诊疗项目范围，比如：乙醛脱氢酶2（ALDH2基因）基因检测、地中海贫血基因检测、脊髓性肌萎缩症(SMA)基因检测等，参保人员可按规定享受报销，个人自付压力得到有效缓解。但受医保基金统筹平衡、部分检测项目临床证据持续完善等因素影响，脱氧核糖核酸（DNA）测序、全基因组测序等肿瘤基因检查项目暂未纳入医保支付，这也是部分患者反映费用负担较重的原因之一。
三、下一步工作计划
结合您的建议，我市将重点推进以下工作：
1.规范基因检测与医保协同管理。联合市卫健委，规范医疗机构基因检测开具流程，要求临床医师严格依据肿瘤诊疗指南、专家共识开具检测，优先选择医保目录内项目，避免不必要的检测。加强对医疗机构的考核，将基因检测合理性纳入医保协议管理，严控过度医疗，保障基金安全。
2.提升参保群众医疗保障获得感。简化医保报销流程，推行 “一站式”结算，参保人员在定点医疗机构或符合条件的第三方机构完成检测后，可直接刷医保电子凭证、社保卡结算，无需垫付后报销。加强政策宣传，通过医院、社区、医保经办机构等渠道，向肿瘤患者及家属普及可报销的基因检测项目、报销比例与办理流程，确保政策红利直达群众。
3.积极向上级反映呼吁。肿瘤基因检测项目的支付类别（能否纳入医保报销），最终由省医保局统一确定。雅安市无权限直接将其纳入医保，但将积极向省局报告反映，推动将更多符合准入原则的基因检测项目纳入医保支付，不断为肿瘤病人减轻就医负担。
您的建议为医保政策优化提供了重要方向，再次感谢您的宝贵建议！
雅安市医疗保障局
2026年4月23日
（联系人：黄雅 联系电话：15281282874）
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