“两网”核查“两手抓” 群众待遇与基金安全“两不误”

雅安医保立足全面建设社会主义现代化雅安这个总任务，坚持兜牢民生、安全“双底线”，针对外伤欺诈骗保核查数量大、违法“阳性率”高、核查时效性强的特点，与政法系统联合，建立了“雅安市外伤调查信息管理系统”和“网格化监管信息系统”（以下简称“两网”），协同开展外伤核查工作机制。

全市各级医疗机构一旦接收到医保外伤患者，立即通过“两网”系统将相关信息同步发送至医保部门及保险公司外伤勘查员和政法系统的网格员，赓即启动现场核查。“两网”核查始终坚持一手抓群众医保待遇及时享受，一手抓医保基金高效安全，两手抓两不误。一方面，保障群众医保待遇不受影响，从启动现场核查到结果反馈，平均只需4.2天，群众医保待遇结算及时高效；另一方面，现场核查是否存在应由第三方承担的费用转嫁到医保基金支付的外伤欺诈骗保违法行为，确保基金安全，2023年一季度，全市共全覆盖核查城乡居民医疗保险外伤申报案2371件，发现第三方责任申报案71件，减少医保基金损失88.84万元，及时阻止71人因欺诈骗保走上犯罪道路，实实在在兜牢了民生和安全“双底线”。

（医保局工作人员与外伤勘查员和网格员现场核查外伤申报案）