雅安市医疗保险管理局强化医保监管 防范基金风险

为全面防范医保支付领域风险，持续打击欺诈骗保行为，雅安市不断提升医保精细化管理水平，创新治理模式，多措并举，加强医保监管，扎牢基金安全网，增强医保基金使用效率，切实维护参保人员合法权益。

一、强化制度建设，筑牢监管基础。不断健全完善监管制度，明确对“两定”机构的监管内容、监管形式、监管工作规程、监管检查重点及“两定”机构在基本医疗服务过程中不得违反的具体性规定和处理规范，并根据医疗保险发展中的新形势、新问题，及时对医保管控机制进行调整完善，促进监管工作规范化、制度化。

二、突出监管重点，提升监管精度。将日常巡查、专项监管、举报检查相结合，充分利用智能监审系统，对定点医疗机构上传数据逐一分析，筛选并标记可疑数据，并针对医保管理工作中发现的新情况、新问题，积极分析研判，明确监管重点，根据实践总结提炼出“从库存入手”等成功经验，精确查处医保违规问题。

三、加强纵向联合，提高监管实效。加强市、县（区）两级医保部门间的交流、沟通、配合，不断延伸纵向联合监管、横向交叉监管，打破监管壁垒、整合监管力量、提升监管能力，通过督促指导、信息互通、资源共享、联合检查、交叉检查、问题会商等方式，确保检查结果转化为医保治理成果。

四、引入第三方力量，拓宽监管渠道。积极探索与承保城乡居民大病保险的商业保险公司合作，将《社会保险法》中有关医保第三方责任的核查交由商业保险公司开展，充分利用其先进的管理能力、专业的技术团队、高效的查勘手段等进行监管，实现双方共赢。

五、密切横向联动，凝聚监管合力。加强与卫计、民政、食药监、工商、公安、审计等相关部门沟通联动，凝聚合力，通过联合监管等方式，有效提高监管效率。

 2018年，全市共检查定点医药机构693家，检查病历5281份，现场核查10718人次，回访病人4858人次，检查药品及医用材料1289种次，检查诊疗项目911种次，共追回基本医疗保险基金154.43万元，并由医药机构支付违约金192.09万元，暂停医保服务科室2个，医药机构暂停服务协议19家，终止医疗机构医保服务协议1家，移交行政处理医疗机构4家，移送司法机关处理医疗机构2家。