雅安市医疗保险管理局多措并举 确保医保基金安全运行有效率

2017年，雅安市强化基金监管，多措并举，加强对过度用药、过度检查、过度治疗及骗取医保基金违法行为的防范打击力度，确保了基金安全运行有效率。

一是不断强化协议管理。结合雅安实际，转变管理方式，提高管理效率，不断完善医保服务协议内容，明确双方权利义务和违约责任，进一步规范“两定”机构服务行为。二是充分利用信息化手段。依托医保智能监管系统和智能审核系统，利用大数据分析方法，对“两定”机构上传的结算数据进行筛查，筛选并标记出可疑数据，通过对可疑数据进行分析研判，辅以日常巡查、电话回访、实地回访等，有的放矢、及时制止和纠正不规范医疗服务行为，精确查处医保违规问题。三是完善市、县（区）两级联动机制。通过信息互通、资源共享、联合检查、交叉检查、案件会商等形式，加强医保经办机构间的交流、配合，形成市、县（区）两级监管联动的工作格局。四是加大违规违约行为的处理力度。对于违反医保政策规定和医保服务协议约定的“两定”机构和相关责任人员，严格按照政策规定和协议约定，根据情节轻重，采取约谈、拒付费用、处以违约金、暂停结算限期整改和终止协议等措施；对涉嫌违反法律法规的，由相关部门依法依规处理。

全年对867家“两定”机构进行了监管检查，其中定点医疗机构210家，村卫生室264所，定点零售药店393家，检查病历13889份，人证核查38420人次，回访病人11566人次，核查药品、医用材料426种次，核查诊疗项目326种次，查处违规定点医药机构185家，发现违规行为800起，涉及总费用702.11万元，涉及违规支付金额164.86万元，追回医保基金164.86万元，处以违约金225.03万元，暂停1家定点医疗机构、1个医院科室、37家村卫生室、22家药店、5名医生的医保服务资格，解除医保服务协议定点医疗机构1家，移送行政处理4起。