为进一步规范医疗保险“两定”机构医疗服务行为,更好的维护广大参保人员合法权益,确保医保基金安全有效运行,雅安市强培训、拓思路、找方法、严处理,多措并举,有效推动医疗保险监管工作。
一是强化培训交流。每年开展专题培训,组织县(区)监管、审核人员学习医保政策理论、相关法律法规、定点服务协议以及业务操作规程等,在培训的同时加强全市医保经办机构间的沟通交流,互相学习,共同进步,全面提升整体医保监管能力。
二是创新监管方式。依托医保智能监管系统和智能审核系统,利用大数据分析方法,对“两定”机构上传的数据逐一分析,筛选并标记出可疑数据,监管人员通过对可疑数据进行分析研判,有的放矢,精准查处医保违规问题。
三是加强宣传力度。市、县(区)两级广泛开展医保政策进医院、进社区、进单位活动,强化医保相关法律法规和政策等的宣传,尤其是加强打击医保欺诈骗保行为方面的宣传,让医务工作者、参保人员知晓法律、知晓政策,主动遵法守规,主动维护医保基金安全。
四是加大处理力度。加强对“两定”机构的约谈,及时纠正不合理行为;加强医保监管检查,依照服务协议约定对医疗保险“两定”机构存在的违规违约问题,作出追回本金、处以违约金、暂停医生医保服务权、暂停科室医保服务权、暂停“两定”机构医保结算、取消“两定”机构医保服务协议等处理,对存在的涉及严重违规、涉嫌违法的相关问题,坚决按程序移交社会保险行政部门依法依规处理。