雅安市人力资源和社会保障局关于公开征求《雅安市城乡居民基本医疗保险暂行办法（征求意见稿）》意见的通知

雅安市人力资源和社会保障局

关于公开征求《雅安市城乡居民基本医疗保险暂行办法（征求意见稿）》意见的通知

社会各界：

为统筹推进城乡医疗保障体系建设，保障本市城乡居民的基本医保需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）等相关规定，我局代政府起草了《雅安市城乡居民基本医疗保险暂行办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。意见反馈截止日期2017年7月15日。

意见反馈渠道：

ＱＱ邮箱：2955263544@qq.com

地址：雅安市雨城区大众路19号。

雅安市人力资源和社会保障局

2017年7月7日

雅安市城乡居民基本医疗保险暂行办法（征求意见稿）

第一章 总　则

第一条 为统筹推进城乡医疗保障体系建设，保障本市城乡居民的基本医保需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）文件精神，结合雅安实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）实行市级统筹、分级经办、属地管理，基金统收统支。全市统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一医保目录，统一基金管理，统一定点管理。

第三条 组织机构与职责：

（一）县（区）人民政府负责辖区内城乡居民医保的组织参保和基金筹集、征缴等工作；乡（镇）人民政府、街道办事处负责辖区内城乡居民医保的组织参保、基金征缴、信息变更、政策宣传等工作。市人民政府将城乡居民医保组织参保和基金征缴等工作纳入对县（区）人民政府的年度目标责任考核；县（区）人民政府将城乡居民医保组织参保、基金征缴等工作纳入对乡（镇）人民政府、街道办事处的年度目标责任考核。

（二）市社会保险行政部门是城乡居民医保工作的主管部门，承担辖区内城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能，具体负责城乡居民医保发展规划、实施细则、经办规程及补充医疗保险办法等相关配套政策的制定和完善、支持商业保险机构参与城乡医保经办服务。市、县（区）社会保险行政部门按照分级管理原则负责基金运行、管理监督以及队伍建设和培训。

（三）各级医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）按照分级管理原则负责辖区内定点医疗机构协议管理、政策执行、基金结算、异地就医即时结算等业务管理、指导和经办服务工作。

（四）本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校（以下简称“大中专院校”）负责统一办理其全日制在校学生组织参保、基金征缴、政策宣传等工作。

（五）各级财政部门负责医保经办机构工作经费的预算和保障、政府补助资金的筹集、对基金财政专户的监督管理等工作。

（六）各级民政部门和残联负责组织城乡居民救助对象参保及开展相关资助工作。

（七）各级发改、教育、卫计、公安、审计、食品药品监督等有关部门和组织，按照各自职责分工协同实施本办法。

第四条 各县（区）财政部门根据医保经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年5元的标准，向医保经办机构、乡（镇）人民政府、街道办事处等拨付工作经费，工作经费列入同级财政预算。

第二章 基金筹集

第五条 下列人员应当按规定参加本市城乡居民医保：

（一）具有本市户籍的非从业居民；

（二）大中专院校的全日制在校学生；

（三）取得了本市居住证的市外户籍人员；

（四）根据实际情况，可以参照适用本办法执行的其他人员。

第六条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。城乡居民医保基金来源：

（一）参保居民个人缴费；

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条 城乡居民医保个人缴费设置两个档次，第一档、第二档缴费标准分别按照全市上年度城乡居民人均可支配收入的1.5%-3%确定，具体金额由市社会保险行政部门根据全市上年度城乡居民人均可支配收入并结合基金运行情况确定后公布、执行。

第八条 政府对特殊人员参加城乡居民医保个人缴费进行再次补助。

（一）对享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，市、县（区）两级政府每人每年补助100元。扩权县所需资金由县财政承担100%；区所需资金由市级财政承担30%，区级财政承担70%。各县（区）应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

（二）“三无”人员、“五保”对象由民政部门城乡医疗救助资金按第二档给予全额代缴。

第九条 城乡居民医保的统一参保缴费期为每年9月1日至12月20日，参保人员需一次性缴纳下年度的城乡居民医保费，正常续保人员于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保参保待遇（以下简称“参保待遇”）。

新增户籍（含取得居住证）人员以及刑满释放等人员应在上述情形发生之日起90日内办理参保；因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、转业退伍、市外医保关系转入（医保关系无间断）等按转移接续相关规定办理参保。个人缴费金额自缴费当月起按月计算，自缴费之日起享受相应参保待遇。

符合上述城乡居民医保参保条件的人员未按以上规定参保或者未按规定续保的均可中途参保，个人缴费金额自缴费当月起按月计算，自缴费之日起设置3个月参保待遇等待期，等待期满后可享受相应参保待遇。

第十条城乡居民以家庭为单位由户籍所在地的乡（镇）人民政府、街道办事处组织参保；大中专学校全日制在校学生由学校统一组织参保并代收代缴城乡居民医保费；取得居住证的外地户籍人员由个人到取得居住证所在地社区办理参保。城乡居民医保实行个人实名登记，自由选择缴费档次

第十一条 城乡居民医保费一经缴纳原则上不予退还。参保人员在一个保险年度内不得变换缴费档次。

第三章 基金管理

第十二条 城乡居民医保基金的管理，按照国家和省、市社会保险基金管理的有关规定执行。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

城乡居民医保基金通过预算实现收支平衡。基金出现收不抵支，不能正常支付待遇时，由市、县（区）人民政府按财政管理体制给予弥补，具体方案由市社会保险行政部门制定，报经市人民政府批准后执行。

第四章 参保待遇

第十三条 按规定参保缴费且在待遇享受期内的参保人员，可按本办法规定享受住院、特殊疾病门诊、普通门诊和大病保险待遇。

第十四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录的医疗费用，按照本办法规定在城乡居民医保基金中支付。其中，使用乙类药品、部分支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目发生的医疗费，由参保人员个人先自付20%后，其余80%纳入城乡居民医保基金支付范围，按本办法规定支付；医用材料的支付办法由市社会保险行政部门另行制定。

第十五条 城乡居民医保基金对支付住院医疗费设立起付标准，符合支付范围、起付标准以上的住院医疗费由城乡居民医保基金按比例支付，剩余部分由参保人员个人自付。

（一）市内定点医疗机构住院医疗待遇。

1.起付标准。政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院为100元，一级医疗机构为200元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为800元。未定级医疗机构参照二级医疗机构标准执行。

参保的住院患者由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补统筹基金起付标准差额,由高级别定点医疗机构转往符合条件的基层医疗机构，不再另计统筹基金起付标准。

2.支付比例：第一档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为90%，一级医疗机构为75%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为60%。第二档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为90%，一级医疗机构为85%，二级医疗机构为83%，三级医疗机构为75%。未定级医疗机构参照二级医疗机构标准执行。

（二）市外省内定点医疗机构住院医疗待遇的起付标准和支付比例均不分定点医疗机构级别。

1.起付标准：1000元。

2.支付比例：第一档为45%；第二档为60%。

（三）在省外国内（不含港澳台地区）定点医疗机构住院医疗待遇的起付标准和支付比例均不分定点医疗机构级别。

1.起付标准：1200元。

2.支付比例：第一档为35%；第二档为50%。

（四）起付金额在一个自然年度内依次按比例递减，第一次住院按起付标准的100%执行，第二次住院按起付标准的70%执行，第三次及以上住院按起付标准的40%执行。

（五）参保人员因恶性肿瘤、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗为第一诊断在市内定点医疗机构住院治疗的，一个自然年度内只计算一次起付标准，以参保人员该年度所住最高级别医院起付标准执行。

第十六条 城乡居民医保参保人员的生育住院医疗费用参照生育保险规定标准第一档按35%支付、第二档按50%支付。

第十七条 城乡居民医保参保人员的新生儿在出生90日内发生的住院医疗费用，可随母亲按本办法规定支付。

第十八条 参保人员在政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院及各级公立医院住院治疗中使用中药治疗的，其中药费用报销比例提高5%。

第十九条 参保人员在市内二级及以下公立医疗机构和政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、村卫生室所发生的普通门诊医疗费用纳入城乡居民医保支付范围，设立起付标准和封顶线，一个自然年度内属支付范围的普通门诊医疗费累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按比例支付，剩余部分由参保人员个人自付。

（一）起付标准：50元/年。

（二）支付比例：第一档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院和村卫生室为72%，二级、一级公立医疗机构为52%。第二档：社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院和村卫生室为80%，二级、一级公立医疗机构为60%。

（三）封顶线：第一档为120元/年；第二档为300元/年。

（四）普通门诊医疗费支付范围由市社会保险行政部门另行制定、公布。

第二十条 参保人员所患需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病经批准纳入特殊疾病门诊管理。特殊疾病门诊管理办法由市社会保险行政部门另行制定。

第二十一条 在一个自然年度内，城乡居民医保基金支付参保人员医疗费累计不得超过当年城乡居民医保基金最高支付限额。

第二十二条 城乡居民医保基金最高支付限额、起付标准、支付比例等参保待遇由市社会保险行政部门根据国家有关规定、我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行状况适时调整、公布、执行。

第二十三条 健全以基本医疗保障为主体、其它多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，支持商业保险机构参与医保经办服务；健全城乡居民大病保险制度，完善商业保险机构承办城乡大病保险政策和机制。

第二十四条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当从生育保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的（含在港澳台地区就医的）；

（六）按国家、省、市相关规定不予支付的其他情形。

第五章 医疗服务及费用结算

第二十五条 城乡居民医保实行定点管理。市、县（区）医保经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构按年度签订城乡居民医保服务协议，明确双方的权利和义务。

第二十六条 坚持以病人为中心、群众自愿就医、医保政策引导、统筹城镇乡村、创新体制机制的原则，优化医疗资源合理配置，提供更加便捷的就医条件和服务，强化医保、医药和医疗“三医联动”，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。

第二十七条 参保人员凭社会保障卡在定点医疗机构就医和结算。定点医疗机构应当核对就医人的参保凭证和身份凭证，确保就医真实性。

第二十八条 参保人员在市内定点医疗机构、市外异地联网即时结算定点医疗机构发生的医疗费用，应由参保人员个人自付部分，由其个人缴纳；应由城乡居民医保基金支付部分，由定点医疗机构如实记录并与医保经办机构结算。

参保人员在异地非联网即时结算定点医疗机构住院以及因门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用先由个人垫付，在出院后3个月内，由参保人或委托人持相关有效凭据到参保地医保经办机构或其指定、委托的经办点办理审核结算。

第二十九条 建立城乡居民医保基金付费总额控制制度。实行总额控制为主，按病种付费、按项目付费、按次付费等多种付费方式相结合的综合支付方式。

第六章 法律责任

第三十条 定点医疗机构违反《中华人民共和国社会保险法》的行为，由社会保险行政部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条 以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取参保待遇的，情节较轻的，由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》规定进行处理；情节较重，但未构成犯罪的，由公安部门依照《中华人民共和国治安管理处罚法》规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十二条 社会保险行政部门以及医保经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成城乡居民医保基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附　则

第三十三条  本办法由市社会保险行政部门负责解释。

第三十四条 市社会保险行政部门应根据本办法制定实施细则。

第三十五条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期2年。

原《雅安市城镇居民基本医疗保险办法》及配套文件同时废止。《雅安市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》与本办法不一致的，以本办法为准。