雅安市人民政府办公室关于印发《雅安市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》的通知
近日，市政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》（以下简称《实施细则》），聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全重特大疾病医疗保险，统一规范了全市医疗救助制度，实现了医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，确保困难群众基本医疗有保障。
一、《实施细则》的出台背景
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实党的十九大和十九届历次全会精神，省第十二次党代会和市第五次党代会精神，落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革决策部署和市委、市政府有关工作安排，依据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕14号）和《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）文件精神，制定本《实施细则》。
二、《实施细则》的总体要求
《实施细则》强调以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和党的十九届历次全会精神，认真落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
三、《实施细则》的工作重点
《实施细则》共八章三十四条，分为总则、医疗救助对象类别和保障范围、医疗救助方式和标准、医疗救助基金筹集和管理、医疗救助经办和管理、建立长效机制、组织实施和附则。
（一）统一救助对象类别
医疗救助覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象分为：特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）、不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）六大类。
（二）明确救助对象认定部门
明确了各类救助对象认定职能，特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定，认定后，由医保部门实施分类救助。
（三）明确救助保障范围
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，不得自行制定或用变通方法擅自扩大医疗救助费用范围。
（四）明确救助待遇标准
1.资助参保政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按最低档次缴费标准对资助对象实行分类定额资助。按个人选定的缴费档次先行缴纳个人部分，医疗救助再进行定额资助。特困人员和孤儿按我市城乡居民基本医疗保险参保个人缴费标准第一档给予全额资助；低保对象和防止返贫监测对象按我市城乡居民基本医疗保险参保个人缴费标准第一档的75%给予资助。
2.门诊救助。救助对象在定点医疗机构发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用超过起付标准以上的部分实施门诊救助。特困人员和孤儿给予全额救助，年度救助限额为1000元；低保对象不设救助起付线，在年度救助限额内按75%的比例救助，年度救助限额为500元；防止返贫监测对象不设救助起付线，在年度救助限额内按65%的比例救助，年度救助限额为500元；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者个人自付部分医疗费用达到50元以上的部分在年度救助限额内按50%的比例救助，年度救助限额为500元。
3.住院救助。救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，剩余政策范围内个人自付费用超过起付标准以上的部分实施救助。特困人员、孤儿全额救助，年度救助限额为5万元；低保对象按医院级别予以不同比例救助：一级及以下医院85%、二级医院80%、三级医院75%，年度救助限额为2万元；防止返贫监测对象起付标准按不高于上年居民人均可支配收入的5%确定，不区分医疗机构等级，按65%比例进行救助，年度救助限额为2万元；低保边缘家庭成员起付标准按上年居民人均可支配收入的10%确定，按医院级别予以不同比例救助：一级及以下医院75%、二级医院70%、三级医院65%，年度救助限额为1.5万元；因病致贫重病患者起付标准按上年居民人均可支配收入的25%确定，按医院级别予以不同比例救助：一级及以下医院75%、二级医院70%、三级医院65%，年度救助限额为1.5万元；患重特大疾病在定点医疗机构发生的住院医疗费用，特困、孤儿年度救助限额为10万元；低保对象、防止返贫监测对象年度救助限额为4万元；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者年度救助限额为3万元。
4.倾斜救助。规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为70%，倾斜救助年度限额为6万元。
5.依申请救助。对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障范围的大病患者，经乡村振兴、民政部门核查、认定，符合医疗救助条件的人员1个自然年度内，经基本医保、大病保险支付后政策范围内的个人自付费用超过3000元以上的部分，按70%予以救助，年度救助限额为2万元。
（五）明确筹资保障机制
市、县（区）医疗救助配套资金纳入财政预算。综合考虑户籍人口、常住人口、参保人口、救助人次等因素，暂定2023年市级需配套医疗救助资金240万元，雨城区和名山区按照当地户籍人口每人5元的标准配套医疗救助资金，其余县按照当地户籍人口每人9元的标准配套医疗救助资金。市、县（区）财政配套补助资金应当于每年9月底前上解到雅安市医疗救助基金财政专户。配套资金筹集标准，由市医保部门和市财政部门根据资金运行情况每年公布。
（六）提升规范经办服务水平
简化申请、审核、救助金给付流程，对明确身份标识的救助对象，实现市域范围内基本医保、大病（补充）、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”受理、“一单制”结算。
救助对象在定点医药机构未实现“一单制”结算的，救助申请人或申请代理人原则上应在出院之日起90日内到户籍地医疗保障经办机构申请办理。
（七）建立监测长效机制
巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。
实施医疗救助对象信息动态管理，县（区）医疗保障部门将基本医保参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过我市上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门，对其家庭收支情况进行监测；民政、乡村振兴部门将确定为相应救助对象的人员，反馈至同级医疗保障部门，及时动态做好标识，按规定享受相应的救助待遇。
四、《实施细则》的实施时间和有效期
《实施细则》自2022年9月1日起实施，有效期5年。
川公网安备51180202511865