王玉琼代表：
您提出的《关于解决省内异地就医特殊门诊结算中报销存在差异问题的建议》（第83号建议），我局高度重视，对建议中您提出的“市医保部门在异地就医结算系统中增加相应诊疗项目对码,减少参保人因不能即时直接结算而返回参保地报销的问题”有关内容进行认真研究，现答复如下：
一、省内异地就医直接结算诊疗项目现状
基本医疗保险结算报销的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。目前，省内异地就医直接结算，除药品已实现全省统一可直接结算外，因省内各市（州）诊疗项目及医疗服务设施目录不统一且部分无对应省目录编码，导致部分参保人省内异地就医时未能直接结算。
按照《四川省医疗保险异地就医管理办法》（川医保发〔2019〕16号），省内异地就医执行参保地目录，即参保人在省内异地就医时，使用的医保三大目录范围及其支付标准、起付线、封顶线、支付比例等全部执行参保地政策。例如，“高通血液透析”诊疗项目异地就医时，经向德阳市医保局了解，德阳无“高通血液透析”诊疗项目，德阳参保人在异地使用“高通血液透析”诊疗项目回德阳报销时以“血液透析”诊疗项目标准进行报销。由于统筹地区不同，此类诊疗项目对码不一致的现状普遍存在。
诊疗项目及医疗服务设施目录尚未实现统一，主要有以下原因：一是在目录设计之初，由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，国家、省未对各地医保目录统一作规定。如原劳动和社会保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上各地根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本地的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。二是各地诊疗项目及医疗服务设施编码不统一。为解决这个问题，国家医疗保障局印发《医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）、国家医疗保障局办公室印发《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号）。目前，我市正按照全省统一部署，加快推进此项工作，由于全省各市（州）都有一套自己的编码，要同时完成与国家统一编码的精准转换，工作量十分巨大，耗时也较长。
二、全力推进我市诊疗项目贯标工作
统一诊疗项目编码属于贯彻15项业务编码标准工作内容之一。我市按照国家、省医保局下达的贯彻执行15项业务编码标准的工作要求，结合我市实际，印发工作方案，成立工作专班，细化工作任务，组织开展培训，有的放矢、突出重点，深入开展贯标工作。
我市及时向各县（区）医疗保障局、市本级各定点医疗机构下发了药品映射表、医疗服务项目映射表、医保医用耗材映射表、中药饮片映射表，要求各定点医疗机构开展数据治理，并对暂无编码的药品、服务项目、耗材建立台账记录。一是我市医保药品中涉及院内制剂的相关定点医疗机构正在开展院内制剂申请赋码工作，各定点医疗机构已按照下发的映射表开展数据治理，完善治理台账。二是已完成医疗服务项目对码5158条，各定点医疗机构已按照下发的医疗服务项目映射表开展数据治理，完善治理台账。三是已完成我市现行耗材编码与国家版编码对码202条，各定点医疗机构已按照下发的医保医用耗材映射表对医院在用耗材开展清理，进行动态维护。
目前，医疗保障标准化工作“贯标”正按国家、省统一安排部署紧锣密鼓推进，待贯标工作验收完成后，全省诊疗项目编码将得以统一。届时，因省内各市（州）诊疗项目及医疗服务设施目录不统一且部分无对应省目录编码，导致省内异地参保人在雅特殊门诊未能直接结算的问题将得到初步解决。
三、积极探索诊疗项目区域内统一
为促进不同市（州）之间医保政策趋同甚至统一，我局通过与成都、甘孜、阿坝、凉山等市（州）主动对接，加强医保区域交流合作，共同签订区域合作协议，探索区域内诊疗项目统一。例如，今年6月7日，我局党组书记、局长王华同志带队赴凉山州就未来两地医保事业协同发展相关事宜开展深入交流，双方共同签署《深入推进雅安-凉山医疗保障事业协同发展框架协议》。按照合作协议，两地将探索逐步统一诊疗项目和高值耗材的医保目录。
四、工作打算
下一步，我局将继续按照国家、省医保局对贯标工作的整体部署和具体要求，进一步抓好贯彻落实，不断巩固贯标工作成果，从而减少因诊疗项目编码不统一导致省内异地参保人在雅特殊门诊未能直接结算的问题。
（一）加强医疗保障标准化工作的组织领导和统筹协调，夯实工作力量，将标准化工作摆上重要议事日程，进一步完善工作机制，对国家平台录入数据进行常态化管理和维护。
（二）加大医疗保障标准培训力度，创新培训方式，提高标准培训效率。督促各县（区）医疗保障局加大对定点医药机构相关负责人的培训力度，提升工作能力，夯实业务基础，适应贯标工作管理新常态。
（三）加强与软件公司、县区医保局、定点医药机构间的沟通协调，形成工作合力，及时对贯标过程中产生问题进行梳理，建立问题台账，对突出问题提出针对性处理意见和整改措施，全力推进各项业务编码落地落实。
非常感谢您对医疗保障工作的关注、理解和支持!
雅安市医疗保障局
2021年6月29日
川公网安备51180202511865