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《雅安市职工医疗保险实施细则》政策解读

发布单位: 市医疗保障局 发布时间: 2020-11-11 11:30 浏览次数: 字体: [ ] 收藏

雅安市医疗保障局关于印发《雅安市职工医疗保险实施细则》的通知

一、背景和依据

(一)背景。一方面,2020 年 7 月31 日,《雅安市职工医疗保险办法》(雅府发〔2020〕9 号,以下简称《办法》),《办法》自2020年9月1日起施行,有效期5年。原《雅安市城镇职工医疗保险办法》(雅府发〔2015〕41 号)同时废止,与《办法》对应的《雅安市职工医疗保险实施细则》(以下简称《细则》)亟需修订完善。另一方面,由于机构改革,相关职能职责调整及国家、省对职工医保工作提出新的要求,特别是明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施,及需通过修改《细则》更好地贯彻落实国家、省的有关精神和要求,并对《办法》做详细的、具体的解释和补充。

(二)主要依据。

《雅安市职工医疗保险办法》(雅府发〔2020〕9 号)

二、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导思想,全面贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会以及习近平总书记对四川工作系列重要指示精神和省委十一届三次全会精神,认真落实党中央、国务院、省委省政府、市委市政府的决策部署,着力解决医疗保障发展,不平衡不充分的问题。坚持以人民为中心的发展理念,按照兜底线、织密网、建机制的要求,进一步深化我市职工医疗保险制度改革,提高管理服务效率,提升群众医疗保障水平,让改革发展成果更好地惠及百姓。

三、主要内容

《细则》,共五章,四十九条。

第一章总则。主要对《细则》制定依据、职工基本医疗保险实行属地管理原则和参加职工医疗保险的单位和人员进行了明确。

第二章参保缴费。主要对职工医保参保登记、医疗保险登记事项变更、缴费基数申报、医疗保障经办机构稽核职责、灵活就业人员新参保和续保等内容进行了明确。同时明确职工基本医疗保险最低缴费年限和办理医保退休手续时未达到规定年限的补费办法。

第三章参保待遇。主要对职工基本医疗保险待遇范围进行明确,同时对职工、灵活就业人员参保缴费待遇享受、欠缴中断补交待遇享受、参保人退休享受职工基本医疗保险待遇、参保人员服刑期间及刑满释放或假释后待遇享受等进行明确。

第四章经办与结算。主要对门诊抢救、定点医疗机构住院、急诊抢救、外诊外购、意外伤害险住院等具体经办结算流程和相关材料进行明确,同时还对符合享受生育保险待遇的参保人员生育保险待遇具体经办结算流程和相关材料进行明确。

第五章附则。明确本实施细则由雅安市医疗保障局负责解释及《细则》施行期和有效期。原《雅安市城镇职工医疗保险实施细则》(雅人社发〔2015〕36号)同时废止。

四、新老政策的差异

本次主要是按照原细则框架下进行了修改完善,结合深化医药改革、机构改革、两险合并、促进分级诊疗、提高保障待遇等要求,对以下方面进行重点修改:

(一)修订新成立用人单位办理参保登记需提交材料。《细则》第四条规定:“新成立的用人单位应在取得营业执照或获准成立30日内,持统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件等到所属地医疗保障经办机构办理单位和职工参保登记”。删减老细则中“凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书等”相关规定。主要依据和原因: 为优化营商环境,减少行政审批,按照营业执照、组织机构代码证和税务登记证“三证合一”制度改革要求,推行统一社会信用代码证书。

(二)明确新《办法》实施前、后职工基本医疗保险最低缴费年限。《细则》第十条明确:“2020年8月31日以前的参保人员最低缴费年限按我市原规定执行。2020年9月1日以后的参保人员,最低累计缴费年限满15年且在我市实际缴费年限满10年的,达到法定退休年龄后,不再缴费。主要依据和原因:《雅安市职工医疗保险办法》(雅府发〔2020〕9 号)第二十五条在原老办法基础上新增加“且在我市缴费年限满10年的”的表述,为促进新老办法制度有效衔接,保障参保人正常享受医疗保险待遇,而对新《办法》实施前、后职工基本医疗保险最低缴费年限分别明确。

(三)明确办理医保退休时,缴纳职工基本医疗保险未达规定年限的补费费率。《细则》第十二条规定:党政机关和其他由财政负担工资的单位补费费率为7.6%(含生育保险费率0.1%);企业和其他用人单位补费费率为8%(含生育保险费率0.5%)缴纳。主要依据和原因:因两险合并实施,用人单位职工基本医疗保险费率按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,对比新旧办法缴费费率,实质无变化,不增加用人单位和参保人缴费负担。

(四)明确未达规定年限但又无力一次性补费的,可以按年继续缴费至规定年限。《细则》第十四条新增:“无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的,可按年继续缴费,继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇,继续缴费达到规定年限后,自办理医保退休手续次月起享受退休人员的医保待遇。”主要依据和原因:为保障参保人医疗保障相关权益,结合参保人经济情况,按照权利与义务对等原则,允许参保人可按年继续缴费至规定年限。

(五)明确被判处拘役、有期徒刑或无期徒刑的参保人在服刑期不再享受基本医疗保险待遇。《细则》第十八条规定:“参保人员被判处拘役、有期徒刑或无期徒刑的,在服刑期间不再享受基本医疗保险待遇,不缴纳医疗保险费,不累计计算缴费年限。服刑期满释放或假释后,凭相关材料到医保经办机构办理续保手续,按规定享受基本医疗保险待遇,并可接续服刑前的医疗保险缴费年限。”主要依据和原因:依据《中华人民共和国监狱法》等国家相关法规,监狱设有具备行医资格的医疗机构,负责罪犯的医疗保健,罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。

(六)新增参保人因病情需要输血治疗时医保支付规定。《细则》第三十二条规定:“参保人员因病情需要输血治疗的,按雅安市中心血站供定点医疗机构成本价格的50%纳入职工医保支付范围,按甲类费用标准支付。已享受用血费用优惠政策的用血者,其优惠部分基本医疗保险基金不予支付。”主要依据和原因:参照《雅安市城乡居民基本医疗保险实施细则》(雅医保办〔2020〕3号)有关规定,实现职工医疗保险细则与城乡居民基本医疗保险实施细则表述一致性。

(七)新增参保人员发生意外伤害产生住院治疗结算时需提供相应材料。《细则》第四十一条新增:“参保人员发生意外伤害产生住院治疗需结算时,应提供住院病历;交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关材料复印件一份,无法提供的应填写个人承诺书。”主要依据和原因:按照《四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(川医保规〔2020〕7 号),进一步规范参保人发生意外伤害产生住院治疗结算时需提供的办理材料。

(八)新增符合享受生育保险待遇的参保人生育保险待遇经办流程。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律法规规定的与生育有关的其他项目费用。在《细则》第四十二条和四十三条新增加“ 生育保险待遇经办流程”等相关表述。主要依据和原因:按照《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔2019〕4号)和《关于印发雅安市职工医疗保险办法的通知》(雅府发〔2020〕9 号),为做好两险合并实施工作,进一步规范参保人享受生育保险待遇经办结算流程。

主办:雅安市人民政府办公室    承办:雅安市人民政府办公室电子政务科  

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