中亚建业建设工程有限公司雅安市蘭台府项目“12.17”一般生产安全事故调查报告

2018年12月17日8时50分左右，中亚建业建设工程有限公司承建的雅安市蘭台府项目进行吊装作业时发生一起塔式起重机（以下简称“塔机”）倒塌的起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约300万人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规的规定，雅安市人民政府于2018年12月19日发文（雅府函〔2018〕468号）成立了由原市安监局、原市质监局、市监察委、市总工会、市公安局、市住建局和原雨城区安监局组成的中亚建业建设工程有限公司“12.17”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），依法对事故开展调查工作。因机构改革，2019年3月12日，雅安市人民政府发文（雅府函〔2019〕58号）对事故调查组成员单位和事故调查组成员进行了调整。

事故调查组依法依规开展了事故调查工作，查明了事发经过，分析了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、雅安市蘭台府项目工程概况

雅安市蘭台府项目是一个商品房开发建设项目，位于雅安市雨城区大兴镇健康路与康乐一路交汇处，共有19栋建筑。1—6#楼和18#楼为地下一层，地上十八层的高层建筑；7—17#楼和19#楼为地下一层，地上三层的低层建筑。总建筑面积约11万余平方米，总投资4亿余元。

工程建设单位：雅安领悦房地产开发有限公司；施工总承包单位：中亚建业建设工程有限公司；劳务分包单位：四川宏润建筑劳务有限公司；工程建设监理单位：四川省兴恒信项目管理咨询有限公司。

倒塌的塔机所属租赁（产权）单位：雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部；安装单位：四川永成建筑机械租赁有限公司；检测检验单位：四川华益康特种设备检测有限公司。

二、事故发生涉及单位概况

（一）事故发生单位：中亚建业建设工程有限公司。

2000年9月19日成立，统一社会信用代码：91511402207304853R；注册资本：叁亿元人民币；类型：有限责任公司；法定代表人：何平；单位所在地：眉山市东坡区眉州大道金茂大厦13楼；经营范围：承接房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、钢结构工程等；建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级等。安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2005〕001477；许可范围：建筑施工；有效期：2017年4月19日至2020年4月19日。

2017年7月27日，中亚建业建设工程有限公司通过邀请招标中标了雅安市领悦房地产开发有限公司雅安市蘭台府项目1-19#楼和地下车库施工工程。中亚建业建设工程有限公司成立了中亚建业建设工程有限公司雅安市蘭台府项目部，任命刘某波为项目经理，负责项目部全面工作。

（二）事故相关单位。

1.雅安领悦房地产开发有限公司。2017年3月22日成立，统一社会信用代码：91511802MA64XA1H4T;注册资本：贰仟万元人民币；类型：其他有限责任公司；法定代表人：刘玉国；单位所在地：雅安市雨城区姚桥镇沙湾路333号附35号4栋1层5号；经营范围：房地产开发、房屋租赁。

2.四川宏润建筑劳务有限公司。2014年4月2日成立，统一社会信用代码：91510000096232366M;注册资本：叁仟万元人民币；类型：有限责任公司；法定代表人：鲁某军；单位所在地：成都市成华区建设南路160号1栋1层7号;经营范围：施工劳务作业、商务服务业、商品批发与零售；建筑业企业资质类别及等级：施工劳务不分等级。安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2016〕OA0274；许可范围：建筑施工；有效期：2016年2月15日至2019年2月15日。

2017年12月7日，中亚建业建设工程有限公司与四川宏润建筑劳务有限公司签订劳务分包合同。四川宏润建筑劳务有限公司任命程廷祥为项目负责人，负责该项目全面工作。

3.四川省兴恒信项目管理咨询有限公司。2000年8月23日成立，统一社会信用代码：91510000720829538A；注册资本：壹仟零伍佰万元人民币；类型：有限责任公司；法定代表人：李某茂；单位所在地：成都市锦江区龙王庙正街116号星城银座738号;企业资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，证书编号E151005099；经营范围：工程监理、工程造价咨询、工程招标代理、建设工程项目管理、工程咨询、施工图设计文件审查、政府采购代理等。

2017年7月26日，四川省兴恒信项目管理咨询有限公司通过邀请招标中标了雅安领悦房地产开发有限公司雅安市蘭台府项目监理工作。四川省兴恒信项目管理咨询有限公司成立了雅安市蘭台府项目监理部，任命黄治财为项目监理部总监，负责项目监理部全面工作。

4.雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部。2009年6月4日成立，统一社会信用代码：92511802MA63TR8C1K；类型：个体工商户；经营者：姚某康；经营场所：雅安市雨城区姚桥镇汉碑红光社36号；经营范围：建筑机具设备、各型塔式起重机出租。

2017年11月23日，雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部与中亚建业建设工程有限公司签订了《塔式起重机租赁合同》，按该合同约定雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部将2台塔机租赁给中亚建业建设工程有限公司使用，在该项目部被编号为1#、2#塔机，2#塔机即事故塔机。

5.四川永成建筑机械租赁有限公司。2012年6月15日成立，统一社会信用代码：915100005975246664；注册资本：贰佰万元人民币；类型：有限责任公司；法定代表人：吴某秀；单位地址：成都市成华区保和街道天鹅社区七组;建筑业企业资质等级：起重设备安装工程专业承包叁级，有效期至2021年4月19日；经营范围：建筑机械租赁、起重设备安装工程。安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2013〕O00035；许可范围：建筑施工；有效期：2018年11月21日至2021年11月21日。经调查核实，该公司实际控制人为陈锡忠。

2017年9月15日，四川永成建筑机械租赁有限公司与中亚建业建设工程有限公司签订了《塔机安装合同》，合同约定四川永成建筑机械租赁有限公司负责事故塔机的安装。

6.四川华益康特种设备检测有限公司。2015年8月12日成立，统一社会信用代码：915101043505694914；注册资本：叁佰万元人民币；类型：有限责任公司；法定代表人：刘某明；单位地址：四川省成都市经济技术开发区成龙大道二段1666号D2栋1号楼1层01B。经营范围：建筑机械设备质量检测，机电设备质量监督检验和定期检验、建筑工程质量检测；检测服务技术咨询。特种设备检验检测机构证书编号：TS7151503-2020，有效期至2020年2月25日；检验检测机构资质认定证书编号：162308220484，有效期至2022年9月25日。

2017年12月19日，四川华益康特种设备检测有限公司对事故塔机进行了检测检验，检验报告结论综合判定为合格。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2018年12月16日，中亚建业建设工程有限公司承建的雅安市蘭台府项目工程劳务分包单位四川宏润建筑劳务有限公司木工组负责人胡某通知1#、5#、6#楼木工班组长李某广，安排作业人员清除1#楼杂物，并拆除1#楼17层一、二单元沉降缝剪力墙之间的大模板。

12月17日7点半左右，李某琼、江某强、代某勤、李某等人开始上班，当时为大雾天气。杂工李某琼领取了对讲机后，到5#楼进行杂物清理工作；江某强、代某勤、李某在1#楼18层屋面支模板。8点左右，木工代某勤打电话叫李某琼送钉子到1#楼18层屋面，后代某勤安排李某琼、李某去拆除1#楼17层一、二单元沉降缝剪力墙之间的大模板，准备吊到18层屋面进行拆解。8点半左右，李某琼、李某在18楼对模板（3000*1680mm）附近的杂物进行了清理，将模板上部撬松，然后李某到17楼用撬棍从下部将模板撬松，准备起吊。

其后，李某琼用对讲机呼叫1号塔机司机去吊模板，司机卢某龙回复比较忙，让其呼叫2号塔机。李某琼用对讲机呼叫2号塔机去吊模板，司机邓某林予以答应。当时1号塔机的吊臂挡住了2号塔机的工作路径，大概10分钟后，1号塔机让出位置，但因当时雾太大，2号塔机司机邓某林看不清楚吊运的具体位置，于是李某叫位于1#楼18层屋面的江某强呼喊邓某林，并指挥将2号塔机吊臂转到指定位置。

1#、6#楼位置和2#塔机及倒塌位置俯视示意图

模板吊点撕裂照片

司机邓某林放下吊钩，李某琼将准备拆除的模板两端的固定钢丝绳用一根两端为桃形环的钢丝绳串接在一起，将两端桃形环挂在吊具上，用对讲机告知司机邓某林先稳住不要起吊。8点50左右，在17楼撬模板的李昆告诉李某琼，模板已撬松，请塔机司机加点力，李某琼就用对讲机通知邓祥林加力起吊。起吊过程中模板吊点撕裂，吊索脱钩，在反弹力的作用下，塔机后仰，塔身向后翻转180度倒塌落地。造成塔机司机邓某林和6#楼施工电梯内的司机李某群重伤。

塔机塔身断裂坠地示意图

（二）事故救援情况。

事故发生后，现场管理人员立即拨打了120、119等急救电话。上午8时55分左右，120急救人员赶到现场对伤者邓某林、李某群进行抢救，但因伤势过重抢救无效死亡。

接到事故报告后，市、区相关部门立即赶到事故现场进行抢险救援，要求中亚建业建设工程有限公司立即停止现场施工作业，深刻汲取事故教训，全面开展隐患排查，妥善处理事故善后工作。

截至目前，死者邓某林、李某群善后工作已全部处理完毕。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失直接经济损失：约300万人民币。

五、事故中倒塌的塔机概况

（一）塔机基本信息。

事故塔式起重机实际安装日期为2017年12月15日，检测日期是2017年12月19日。

塔机的《产品合格证》和《产品铭牌》技术参数不一致，不是由同一个公司出具。该塔机《产品合格证》标注生产企业为四川强力建筑机械有限公司，经调查核实该公司未生产销售过此台塔机，此台塔机档案资料系伪造。

雅安市住房和城乡建设局于2016年10月对此台塔机按规定予以产权登记备案。

（二）塔机倒塌后鉴定情况。

2018年12月18日，原雅安市安监局委托四川省特种设备司法鉴定中心对雅安市蘭台府项目“12.17”塔式起重机倒塌原因进行了鉴定。四川省特种设备司法鉴定中心于2019年1月7日提交了技术鉴定意见书：

1.现场作业人员违规指挥吊装作业；

2.违规吊装未解除约束的模板；

3.司机违规吊装不明重量的物体；

4.塔机力矩限制器失效；

5.塔机22#标准节主要受力机构件存在缺陷。

六、事故原因分析及事故性质认定

事故调查组通过对各相关责任单位、人员及行业主管部门有关人员的调查了解，查阅相关资料和查勘事故现场，认真分析，一致认定事故原因如下：

（一）直接原因。

发生事故的塔机力矩限制器失效、22#标准节受力构件存在质量缺陷，李某琼违章指挥吊装作业，2#塔机司机邓某林违章操作，是造成本次事故的直接原因。

1.经司法鉴定，事故塔机力矩限制器失效，22#标准节受力构件存在质量缺陷。

2.2018年12月17日发生事故时，指挥2#塔式起重机吊运的信号工李红琼未取得《建筑起重信号司索工特种作业证》，属于无证作业。

3.司机邓某林盲从无证人员李某琼指挥，违规起吊未完全解除约束的模板，经核实起吊的模板与墙体未脱离部分约为1300*1200mm；另经调查核实，司机邓某林持有的《建筑起重机械司机特种作业证》系伪造证件。

（二）间接原因。

1.中亚建业建设工程有限公司（以下简称“中亚建业公司”）未按照公司制度对新进场的工人进行教育培训；未按规定配备专职安全生产管理人员；未按规定指定专职设备管理人员进行现场监督检查；未按要求组织对塔机开展定期安全检查；未按规定组织塔机顶升是发生此次事故的间接原因之一。

（1）按中亚建业公司制定的《安全生产教育培训管理制度》要求，对新进场的工人安全教育培训应不少于35学时。经调查核实，李红琼、李昆和邓祥林等人新进场时的实际培训时间不到2学时。

（2）该项目建筑面积约11万余平方米，按规定应配备不少于3人的专职安全生产管理人员，且按专业配备专职安全生产管理人员。经调查核实，中亚建业公司在该项目只配备了1名专职安全生产管理人员。

（3）建筑起重机械使用单位应按规定指定专职设备管理人员进行现场监督检查，但中亚建业公司未指定专职设备管理人员，也未进行现场监督检查。

（4）按中亚建业公司制定的雅安市蘭台府项目《塔机管理制度》要求，项目部应组织对塔机每半个月一次的定期安全检查。经调查核实，该项目部未组织开展此项工作。

（5）按规定建筑起重机械在使用过程中需要顶升的，使用单位应委托原安装单位或者具有相应资质的安装单位按照专项施工方案实施。经调查核实，事故塔机四次顶升均由不具备相应资质的雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部组织实施，并安装了主要受力机构件存在缺陷的22#标准节。

2.四川宏润建筑劳务有限公司（以下简称“宏润劳务公司”）未按规定配备专职安全生产管理人员；作为塔机实际使用单位，安排未取得《建筑起重信号司索工特种作业证》的人员从事起重吊装信号指挥和司索工作是发生此次事故的间接原因之一。

（1）宏润劳务公司在雅安市蘭台府项目有施工人员300人左右，按规定应配备3名及以上专职安全生产管理人员。经调查核实，该公司在该项目未配备专职安全生产管理人员。

（2）按规定塔式起重机起重司机、起重信号工、司索工等操作人员应取得特种作业人员操作证，严禁无证上岗。经调查核实，事故发生时既是起重信号工又是司索工的李红琼未取得《建筑起重信号司索工特种作业证》。宏润劳务公司对事故塔机安排的另一信号工宋秀群（事故发生时不在现场）的特种作业人员证件由于未年审已过期。

3.雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部（以下简称“金姚租赁部”）出租伪造档案资料的塔机；未取得相应资质从事建筑起重机械安装；对塔机维修保养不合格；未按合同约定对塔机机操人员进行安全教育是发生此次事故的间接原因之一。

（1）金姚租赁部租赁给中亚建业公司的事故塔机《产品合格证》标注为四川强力建筑机械有限公司，经调查核实该公司未生产销售过此台塔机。姚云康自述，2016年8月从成都张某（真实姓名不清，现在无法找到该人）手中购买了事故塔机（旧设备），张某为姚云康办理了强力塔机厂的产品合格证等资料用于备案。

（2）按规定建筑起重机械的安装和在使用过程中需要顶升的，必须由具有相应资质的安装单位实施。经调查核实，金姚租赁部不具备相应资质，但事故塔机的安装和其后的四次顶升均由其组织实施，导致安装了整体系假冒伪劣的塔机和主要受力机构件存在缺陷的22#标准节。

（3）按金姚租赁部与中亚建业公司签订的《塔式起重机租赁合同》要求，金姚租赁部应对塔机进行每月不低于一天的维护保养和维修，确保塔机正常运行。经司法鉴定，事故塔机22#标准节主要受力构件不符合标准存在缺陷：第22#标准节主支撑角钢比第23#标准节主支撑角钢厚度少3-5mm，主要受力构件断面有效厚度低于设计厚度的90%；22#标准节存在一直径约10mm的锈蚀孔；事故塔机力矩限制器失效。但金姚租赁部每月的塔机维修保养记录均为合格。

（4）按该公司与中亚建业建设工程有限公司签订的《塔式起重机租赁合同》要求，由该公司负责对机操人员进行安全教育。经调查核实该公司未对塔机机操人员进行安全教育。

4.四川永成建筑机械租赁有限公司（以下简称“永成租赁公司”）签订了事故塔机的《塔机安装合同》，但未到现场组织安装，也未按规定对事故塔机进行检查是本次事故发生的间接原因之一。

永成租赁公司与中亚建业公司签订了事故塔机的《塔机安装合同》，在收取一定费用后向塔机租赁单位提供了《安装方案》、单位资质和安装人员资质等安装备案资料，但该公司相关人员未到现场安装。同时按规定永成租赁公司应当按照安全技术标准及安装使用说明书对事故塔机进行检查，永成租赁公司作为具备资质的专业单位，未到现场安装也未履行检查职责，导致档案资料系伪造的事故塔机被安装并投入使用。

5.四川省兴恒信项目管理咨询有限公司（以下简称“兴恒信咨询公司”）未认真履行安全生产管理的监理工作是本次事故发生的间接原因之一。

按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）5.5.2的规定：项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。

经查:兴恒信咨询公司在监理工作中对中亚建业公司未按照公司制度对新进场的工人进行教育培训；中亚建业公司和宏润劳务公司未按规定配备专职安全生产管理人员；宏润劳务公司安排未取得《建筑起重信号司索工特种作业证》的人员从事起重吊装信号指挥和司索工作；永成租赁公司签订《塔机安装合同》，在收取费用后未到现场安装；金姚租赁部未取得相应资质从事塔机安装和顶升没有及时发现制止纠正。兴恒信咨询公司未认真履职尽责。

（三）有关责任单位存在的主要问题。

1.雅安市住房和城乡建设局。

作为建设工程行业监管部门，委托雅安市建设工程质量安全监督站负责雨城区范围内的建设工程质量和施工安全监督检查，但督促雅安市建设工程质量安全监督站落实建筑工程安全监督检查职责不到位。

2.雅安市建设工程质量安全监督站。

（1）雅安市建设工程质量安全监督站虽委派人员对蘭台府项目工程质量和施工安全等情况进行了监督检查，对抽查中发现的问题督促相关责任单位进行了整改，但对蘭台府项目工程施工现场监督检查不到位，应当发现问题而未发现。一是对建筑起重机械备案现场监督检查不深入、流于形式，未对现场塔机与备案内容是否一致的情况进行检查（仅检查塔机是否办理备案手续、外观有无生锈，而未对塔机型号、产品合格证、铭牌等情况是否与备案内容一致进行检查）；二是未发现中亚建业建设工程有限公司应当配备不少于3名专职安全生产管理人员，而实际长期未按要求配备专职安全生产管理人员问题。

（2）雅安市建设工程质量安全监督站对蘭台府项目工程建筑起重机械进行了产权备案、安装备案和使用备案，但在使用备案审核中存在把关不严，不认真、不细致的问题，未发现建筑起重机械安装日期在后，验收日期在前的问题（实际情况为申报单位中亚建业建设工程有限公司将安装日期和验收日期填反）。

（四）事故性质认定。

调查认定：中亚建业建设工程有限公司雅安市蘭台府项目“12.17”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故发生单位及其责任人员。

1.中亚建业建设工程有限公司。未按照公司制度对新进场的工人进行教育培训；未按规定配备专职安全生产管理人员；未按规定指定专职设备管理人员进行现场监督检查；未按要求组织对塔机开展定期安全检查；未按规定组织塔机顶升。

以上行为违反了《中亚建业建设工程有限公司安全生产教育培训管理制度》、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）第十三条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第（五）项、《中亚建业建设工程有限公司塔机管理制度》第八条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第（三）项的规定。承担本次事故的主要直接责任。

建议由雅安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

2.何某。中亚建业建设工程有限公司法定代表人。未督促项目部管理人员严格实施安全生产教育培训；未及时消除生产安全事故隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定。承担本次事故的主要领导责任。

建议由雅安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予何平行政处罚。

3.刘某波。中亚建业建设工程有限公司雅安市蘭台府项目项目经理。负责项目部全面工作，履职不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

以上行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，承担本次事故的主要管理责任。

建议由雅安应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定给予刘小波行政处罚。

（二）事故相关单位及其责任人员。

1.雅安领悦房地产开发有限公司。

雅安领悦房地产开发有限公司雅安市蘭台府项目于2017年11月28日取得施工许可证，监理单位于2017年11月30日签发开工令。

经调查，施工总承包单位中亚建业建设工程有限公司、监理单位四川省兴恒信项目管理咨询有限公司均为独立法人单位，资质齐全有效，符合相关规定。公司按集团管理制度，按时开展了安全检查，并按照第三方检测评估管理制度每季度末由第三方对项目开展了安全评估检查。该项目按规定提取拨付了安全文明施工费。业主职责基本履行到位。

鉴于本次事故的直接原因是发生事故的塔机力矩限制器失效、22#标准节受力构件存在质量缺陷，李某琼违章指挥吊装作业，2#塔机司机邓某林违章操作。本次事故发生与雅安领悦房地产开发有限公司没有直接因果关系，建议不予追究责任。

2.四川宏润建筑劳务有限公司及相关责任人员。

（1）四川宏润建筑劳务有限公司。未按规定配备专职安全生产管理人员；作为塔机实际使用单位，安排未取得《建筑起重信号司索工特种作业证》的人员从事起重吊装信号指挥和司索工作。

以上行为违反了《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质[2008]91号）第十四条、JGJ196-2010《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》第4.0.1条，承担本次事故的主要管理责任。

建议由雅安市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定给予四川宏润建筑劳务有限公司行政处罚。

（2）程某祥。四川宏润建筑劳务有限公司雅安市蘭台府项目负责人，未及时消除生产安全事故隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定。承担本次事故的主要管理责任。

建议由雅安市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定给予程廷祥行政处罚。

（3）邓某林。事故倒塌塔机司机，持伪造的《特种作业证》上岗操作塔机；盲从现场作业人员的指挥信号；违规吊装不明重量的物体。

以上行为违反了JGJ196-2010《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》第4.0.1条、 JG/T100-1999《塔式起重机操作使用规程》3.1.9项、JG/T100-1999《塔式起重机操作使用规程》5.2.1项的规定，承担本次事故的主要直接责任。

鉴于邓某林在事故中死亡，建议免于追究责任。

3.雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部及相关责任人员。

作为事故塔机租赁（产权）单位出租伪造档案资料的塔机；未取得相应资质从事建筑起重机械安装；对塔机维修保养不合格；未按合同约定对塔机机操人员进行安全教育。

以上行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部166号令）第十条、第十九条第一款和《塔式起重机租赁合同》第六条第1项、第3项。承担本次事故的主要直接责任。

该公司经营者姚某康涉嫌犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第二十六条第三款的规定，建议将姚某康涉嫌犯罪线索移交雅安市公安局调查处理。

4.四川永成建筑机械租赁有限公司及相关责任人员。

该公司作为事故塔机合同安装单位，未到现场安装；未按照规定对塔机进行检查。

以上行为违反了该公司签订的《塔机安装合同》、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条、 《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条第（二）项。承担本次事故的重要管理责任。调查中发现该公司在雅安其他项目也存在类似违法行为。

该公司实际控制人陈某忠涉嫌犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第二十六条第三款的规定，建议将陈某忠涉嫌犯罪线索移交雅安市公安局调查处理。

5.四川省兴恒信项目管理咨询有限公司及相关责任人员。

（1）四川省兴恒信项目管理咨询有限公司。未认真履行安全生产管理的监理工作，对中亚建业公司未按照公司制度对新进场的工人进行教育培训，中亚建业公司和宏润劳务公司未按规定配备专职安全生产管理人员，宏润劳务公司安排未取得《建筑起重信号司索工特种作业证》的人员从事起重吊装信号指挥和司索工作，金姚租赁部未取得相应资质从事塔机安装顶升和永成租赁公司签订《塔机安装合同》未到现场安装等诸多问题没有及时发现制止纠正。

以上行为违反了《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.5.2条和《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定。承担本次事故的一般管理责任。

建议由雅安市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定给予行政处罚。

（2）黄某财。四川省兴恒信项目管理咨询有限公司雅安市蘭台府项目总监理工程师，全面负责总监办工作。未及时督促、检查安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第3.2.1.8条的规定，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款之规定，承担本次事故监理方的一般领导责任。

建议由雅安市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定给予行政处罚。

6.四川华益康特种设备检测有限公司。

2017年12月19日，四川华益康特种设备检测有限公司对事故塔机进行了检测检验，检测检验时塔机为独立高度（35米），检验报告结论为合格。2018年12月17日事故塔机倒塌，发生断裂的22#标准节是2018年7月14日顶升上去的，同时没有证据表明检测时事故塔机重力力矩限制器失效。

建议对该公司不予追究责任。

（三）行业监管部门及相关责任人员。

1.建议责成雅安市住房和城乡建设局向市政府作出深刻书面检查。

2.唐某康，男，中共党员，雅安市住房和城乡建设局党委委员、总工程师。作为市住建局分工负责建设工程质量、安全生产等工作，联系雅安市建设工程质量安全监督站的领导，督促雅安市建设工程质量安全监督站履行建设工程安全监管职责不到位，对蘭台府项目监管不到位问题负有重要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议由市政府分管领导对其进行批评教育。

3.田某，男，中共党员，雅安市建设工程质量安全监督站站长。作为雅安市建设工程质量安全监督站主要领导，工作履职不力，安排部署安全工作不到位，督促监督人员履行建设工程安全监管职责不到位，对蘭台府项目监管不到位问题负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议由市纪委监委驻市住建局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

4.易某，男，群众，雅安市建设工程质量安全监督站工作人员。作为雅安市建设工程质量安全监督站委派蘭台府项目工程质量安全监督员，工作履职不到位，对蘭台府项目工程施工现场监督检查不力。一是对建筑起重机械备案现场监督不够深入、流于形式，未对现场塔机与备案内容是否一致的情况进行检查；二是对中亚建业建设工程有限公司专职安全生产管理人员长期未按要求配备问题应当发现而未发现。对蘭台府项目监管不到位问题负有直接责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条以及《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，建议由市纪委监委驻市住建局纪检监察组给予其政务警告处分。

5.唐某，男，中共党员，雅安市建设工程质量安全监督站工作人员。作为雅安市建设工程质量安全监督站委派蘭台府项目工程质量安全监督员，工作履职不到位，对蘭台府项目工程施工现场监督检查不力。一是对建筑起重机械备案现场监督不够深入、流于形式，未对现场塔机与备案内容是否一致的情况进行检查；二是对中亚建业建设工程有限公司专职安全生产管理人员长期未按要求配备问题应当发现而未发现。对蘭台府项目监管不到位问题负有直接责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条以及《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，建议由市纪委监委驻市住建局纪检监察组给予其政务警告处分。

6.彭某乔，男，群众，雅安市建设工程质量安全监督站工作人员。工作作风不实，备案工作中对建筑起重机械备案审核把关不严，不认真、不细致，未发现蘭台府项目建筑起重机械安装日期在后，验收和检测日期在前的问题。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定，建议由市纪委监委驻市住建局纪检监察组对其进行诫勉谈话。

八、事故防范措施及整改建议

为认真汲取事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生，提出以下防范措施及建议：

（一）中亚建业建设工程有限公司。

1.从事特种作业的人员必须按照国家有关规定经专门的安全培训，取得相应资格，方可上岗作业；

2.严格按相关规定配备专职安全生产管理人员；按照法律法规对建筑起重机械的相关安全管理规定对塔式起重机进行监督检查；严格执行公司制定的《塔机管理制度》组织对起重机械的定期安全检查；

3.按照公司制定的《安全生产教育培训管理制度》对作业人员进行教育培训，提高作业人员的安全意识；认真开展安全巡查工作，及时发现、制止作业人员的违章作业，及时消除施工现场的事故隐患。

（二）四川宏润建筑劳务有限公司。

严格按相关规定配备专职安全生产管理人员；塔式起重机起重司机、起重信号工、司索工等操作人员应取得特种作业人员操作证，严禁无证上岗；深刻吸取邓祥林持有伪造证件的教训，严格审查特种作业人员操作证。

（三）雅安市雨城区金姚建筑机具设备租赁部。

应通过正规渠道购买塔机等设备，不得出租假冒伪劣和质量不合格的设备；加强对机操人员进行安全教育，提升作业人员的安全意识；不得擅自从事建筑起重机械安装；严格按规定对设备进行维修保养，确保设备安全正常运行。

（四）四川永成建筑机械租赁有限公司。

严格按照建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案及安全操作规程组织安装、拆卸作业。安装、拆卸人员不得随意更换，并现场审核相关证件。安装时专业技术人员、专职安全生产管理人员应当进行现场监督，技术负责人应当定期巡查。并对拟安装的设备是否满足安全条件及现场施工条件进行详细检查。

（五）四川省兴恒信项目管理咨询有限公司。

按照监理职责，严格检查施工单位和劳务单位的专职安全生产管理人员配备情况；对特种作业人员资格严格审核把关，严禁无证上岗。认真审核建筑起重机械安装单位的相关资质，严禁无资质的单位安装建筑起重机械。严格监督建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案执行情况，杜绝建筑起重机械安装、使用不按程序进行。

（六）住建部门。

建议住建部门针对此次事故暴露出的问题，开展建筑施工领域的专项整治。重点针对施工现场的塔机是否是更改了档案资料的塔机，是否由专业单位进行安装，是否由专业单位按期进行检测；特种作业人员是否持证上岗；安全管理人员是否配齐并到岗到位。

附件：中亚建业建设工程有限公司雅安市蘭台府项目“12.17”一般生产安全事故调查报告定稿会会议签到表

中亚建业建设工程有限公司雅安市蘭台府项目“12?17”一般生产安全事故调查组

2019年5月13日

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