各县（区）人民政府，市级相关部门：
《雅安市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
雅安市卫生和计划生育委员会 雅安市人力资源和社会保障局
2016年12月28日
雅安市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《国务院医改办关于进一步做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（国医改办发〔2016〕3号）和人力资源社会保障部《关于贯彻落实<国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见>有关工作的通知》(人社部发〔2016〕6号）精神，按照“六统一”政策，推进我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民基本医保），现制定本实施方案。
一、基本原则
（一）统一领导、部门协作。城乡医保整合工作在市委、市政府的领导下，由市人力资源社会保障部门牵头负责，各相关职能部门积极配合共同完成。
（二）积极稳妥、有序整合。按照先整合基本制度，后整合经办管理的原则，有序推进整合工作。
（三）全面整合、平稳过渡。按照城乡一体、管理归口的要求，全面整合城镇居民医保和新农合行政管理及经办职能。
（四）立足基本、保障公平。立足雅安市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，科学设定制度，逐步缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，确保可持续发展。
二、整合基本制度政策
（一）统一覆盖范围。
1.城乡居民基本医保的参保范围覆盖统筹区域内户籍人口和常住人口除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人，均属城乡居民基本医疗保险实施范围，应按规定参保。
2.农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。
3.各县（区）要完善参保方式，实施全民参保登记，在乡镇（街道）、行政村、社区服务中心和学校提供便民参保服务。市政府对各县（区）政府和市人力资源社会保障、卫生计生、教育、民政、财政、扶贫移民等相关部门参保工作实行目标考核，各相关部门要加强协调，按照各自职责协同实施好本办法，做到应保尽保，避免重复参保。
（二）统一筹资政策。
1.城乡居民基本医保继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
2.统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求，并按照基金收支平衡的原则合理确定筹资标准。政府补助标准由市财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委每年根据有关要求统一公布。过渡期间，采取差别缴费办法，原则上城乡居民个人缴费标准设置三档，力争用两年时间过渡，逐步实行全市统一的城乡居民基本医保筹资标准。
（三）统一保障待遇。
制定出台统一城乡居民基本医保待遇的政策措施，遵循保障适度，收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡与紧密衔接。
（四）统一医保目录。
市卫生计生委和市人力资源社会保障局在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上进行调整，逐步统一城乡居民基本医保药品目录和医疗服务项目支付范围。按照国家和省基本医保用药管理、基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，做到种类基本齐全、结构总体合理，确保满足基本医疗需求。不断完善医保目录管理办法，结合临床用药和诊疗实际需求，实行城乡居民基本医保药品目录动态调整。
（五）统一定点管理。
1.将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。目前尚未纳入城镇居民医保定点范围的机构，在符合条件的基础上，采取自愿申报的原则，逐步规范纳入。
2.强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。为推进基层首诊，优先将基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由市人力资源社会保障局、卫生计生委负责定点机构的准入、退出和监管。
（六）统一基金管理。
1.城乡居民基本医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。在管理体制未统一归口前，分别由市人力资源社会保障部门和市、县（区）卫生计生部门管理城乡居民基本医保基金，力争2017年医保基金实现全市统收统支。
2.基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则，确保应支付费用及时足额拨付给定点机构，合理控制基金当年结余率和累计结余率。制度整合过渡期间，城乡居民基本医保基金出现累计结余亏空的，由市、县（区）财政负责解决，不得在两档基金之间进行调剂。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
3.强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度。基金管理和使用接受财政、审计、监察和社会监督。
三、提升服务效能
（一）完善信息系统。
1.在管理体制未统一归口前，市、县（区）卫生计生部门和市人力资源社会保障部门要改造现有信息系统，实现系统之间数据交换和共享。
2.城乡居民基本医保制度整合期间，原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行，同时补充、核实和规范基础数据，并健全医保信息系统数据标准和运行规范，为信息系统的整合做好准备。
（二）完善支付方式。
1.在全面实行和完善医保付费总额控制的基础上推进按照人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断分组（DRGS）付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导和规范定点医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。
2.通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，推进分级诊疗制度建设，落实公立医院改革、医疗服务价格调整、药品价格改革、医保支付标准等医改政策。逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
（三）加强医疗服务监管。
完善城乡居民基本医保服务监管办法，充分运用协议管理和法律手段，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，加强医保智能监控系统建设，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
四、保障措施
（一）加强组织领导。建立城乡居民基本医保制度是深化医改的一项重点任务，市政府将统一城乡居民基本医保制度纳入全面深化改革总体部署，市医改领导小组统筹负责城乡居民基本医保制度整合工作，及时研究解决整合过程中的问题，明确各相关部门职责分工、工作步骤和有关要求。各县（区）人民政府及相关部门要高度重视，加强组织协调，确保整合工作平稳有序推进。
（二）明确工作责任。城乡居民基本医疗保险制度整合工作由市卫生计生委牵头负责、人力资源社会保障局密切配合，完善相关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接；市财政局完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；市审计局要做好基金的审计工作；市政府金融办加强协调引导参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为；市发展改革委将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；市医改办统筹协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
五、实施步骤
（一）出台政策。
2016年12月31日前，市卫生计生委、人力资源社会保障局联合出台关于雅安市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案和雅安市2017年城乡居民基本医疗保险暂行办法。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市发展改革委、市财政局。排在第一位的部门为牵头部门，下同）
（二）组织实施。
2017年1月1日起，按照市卫生计生委、人力资源社会保障局联合出台的关于雅安市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案，组织实施好相关工作，同步加强整合工作指导和督查，确保整合工作平稳有序推进。启动实施雅安市2017年城乡居民基本医疗保险暂行办法。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市发展改革委、市财政局、市教育局、市扶贫移民局，各县（区）人民政府）
（三）宣传引导。
坚持正确的舆论导向，全方位、多角度地宣传新政策，在充分发挥媒体、报刊等传统宣传方式基础上，发挥网络、微信等新媒体的作用，采用专题讲座、依靠基层平台发放宣传资料、走村入户等多种形式，认真做好整合城乡居民基本医保制度政策解读，及时解答和回应社会关注的热点问题，合理引导社会预期，积极化解可能出现的矛盾，让广大城乡居民充分了解有关政策，积极支持改革、参与改革，确保制度整合工作顺利推进。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市委宣传部、市医改办，各县（区）人民政府）
（四）评估总结。
开展整合效果评估，做好跟踪评价、经验总结和推广工作。（责任单位：市医改办、市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市发展改革委、市财政局）
附件：雅安市2017年城乡居民基本医疗保险暂行办法
附件：雅安市2017年城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善城乡居民基本医疗保险体系,提高城乡居民基本医疗保障水平，整合新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保），建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合雅安实际，制定本办法。
第二条 全市行政区域内的城乡居民及长期居住在我市的外地人员参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民基本医保”)，适用本办法。凡依法应当参加城镇职工基本医疗保险的，不适用本办法。原新农合作为第一档按此办法执行，原城镇居民医保作为第二档、第三档按《雅安市人民政府关于印发<雅安市城镇居民基本医疗保险办法>的通知》（雅府发〔2015〕42号）及相关配套政策执行。
第三条 城乡居民基本医保遵循以下原则：
（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；
（二）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应的原则；
（三）自愿参保，个人缴费与政府补助相结合的原则；
（四）保当年与保当期相结合，不设缴费年限的原则；
（五）以收定支、收支平衡的原则。
第四条 市人力资源社会保障局、卫生计生委分别管理和指导全市城乡居民基本医保工作，各县（区）人力资源社会保障局、卫生计生局负责本县（区）行政区域内的城乡居民基本医保管理工作。
各县（区）人民政府负责组织城乡居民参保、筹集资金、报销费用等相关工作。城乡居民基本医保筹资主体为各县（区）乡（镇）人民政府、街道办事处。市、县（区）教育局协助有关职能部门及相关单位开展在校学生筹资宣传工作。
第二章 基金筹集
第五条 基金构成。
（一）个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他合法收入。
第六条 个人缴费。
第一档缴费标准为150元/人。
第七条 政府补助。
（一）政府补助标准按照国家相关规定执行。
（二）政府补助由中央、省、市、县（区）财政补助构成。2017年，各级政府拟补助460元/人。
除中央财政、省财政补助外，应由我市地方财政补助部分，雨城区、名山区按现行财政体制明确的比例分担，其余县市财政不再补助。各县（区）应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
第八条 缴费方式 。
（一）城乡居民按照第一档缴费标准（原新农合缴费方式）参保缴费，享受相应的保障待遇。大中专院校、中等职业技术学校（技工学校）、中小学、幼儿园等在册学生分别按原参保渠道办理参保手续，其他城乡居民在户籍（居住地）所在乡（镇）政府、街道办事处、社区办理参保缴费手续。
（二）城乡最低生活保障家庭、农村五保对象、优抚对象、精准扶贫对象、孤儿以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员等参保对象按原参保渠道缴费参保，个人缴费部分由财政、民政等相关部门按规定给予补助，享受相应的保障待遇。
（三）城乡居民基本医保参保缴费，实行年度一次性缴费，所缴保险费不予退还。
第九条 缴费时间 。
城乡居民原则上应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。
第十条 有效期限
参保人员保险有效期为2017年1月1日至12月31日。
第三章 基金管理
第十一条 城乡居民基本医保两档基金分别纳入财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。由市人力资源社会保障部门和市、县（区）卫生计生部门分别管理两档基金。
第十二条 城乡居民基本医疗保险基金实行统一的核算办法，统筹使用资金，分档明细记账，分类统计数据。
第十三条 城乡居民基本医保业务的工作经费列入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。
第四章 基本医疗保险待遇
第十四条 城乡居民基本医保基金主要用于城乡居民医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。
第十五条 2017年，城乡居民第一档每人筹资总额为610元。其中，从统筹资金中安排100元用于门诊统筹和慢性病补偿等，22元用于购买大病医疗保险，其余488元用于住院统筹报账。
（一）门诊补偿。
1.所有县（区）不设家庭账户，实施门诊统筹补偿；各县（区）要引导第一档参保居民合理使用家庭账户的结余资金。
2.第一档参保居民在县（区）内原新农合可报销医疗机构门诊就医的，可以报销门诊费用。门诊统筹不设立起付线，乡（镇）卫生院和村卫生室报销比例为72%，县级医疗卫生机构报销比例为52%。诊疗项目和药品报销范围按原新农合目录执行。以家庭为单位，全年个人报销封顶线为110元，个人单次报销封顶线由各县（区）设定。
3.门诊统筹基金支付范围：个人报销的门诊费用，慢性病补偿费用，乡（镇）卫生院、村卫生室的一般诊疗费及公立医院改革调整属原新农合支付的费用。
4.慢性病补偿：25类慢性病（原新农合所列的慢性病）实行门诊补偿，报销比例为70%。报销地点为户口所在地乡镇卫生院或县级医疗机构。癌症门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为全年不超过10万元，其他22种疾病的封顶线设为全年不超过1万元，并核实专科用药及用药量。各县（区）可结合实际按病种自行设定封顶线，但不得超过以上规定的封顶线标准。
（二）住院补偿。
第一档参保人员发生的住院医疗费用，在起付线以上的符合基本医疗保险报销范围的部分，按照住院医疗费用扣除不予报销部分后，再扣除起付线，剩余部分依据医疗机构级别享受相应的报销比例。
1.起付线、支付比例。
（1）市内：市医院、市中医医院、西康医院（中国人民解放军第三十七医院）起付线为600元，支付比例为60%；县级医疗机构起付线为300元，支付比例为70%；乡级医疗机构起付线为100元，支付比例为90%。
（2）市外：市外医疗机构起付线1000元，支付比例为35%。
（3）保底报销：市内二级甲等及以上和市外医疗机构就医病人，医疗总费用达到 起付线后实际报销比低于30%的，采取保底报销的方式，即医疗总费用直接报销30%。
2.报销上限。
住院病人报销费用实际比例上限为100%，超过上限按100%报销。
3.意外伤害。
意外伤害病人，按医疗总费用直接报销30%。
4.最高支付限额。
全年个人住院补偿金额的封顶线为15万元。
（三）几种特殊情况补偿。
1.提高国家基本药物和中药的补偿比。
对纳入国家基本药物目录及国家基本药物四川省补充药物目录内的药物，报销比例提高5%；中药饮片和中医药诊疗项目，报销比例提高10％，两项不重复累加。
2.实行住院分娩补助。
为提高人口质量和保证母婴健康，对正常分娩的产妇，每人补助600元。有医学指针的剖宫产按规定比例报销医疗费，不再给予补助。
3.分级诊疗，双向转诊。
（1）实行分级诊疗，双向转诊制度。即：参保的住院患者上转或下转时，出具转院证明，住院起付线相应进行减免。
（2）按分级诊疗相关文件要求，达到下转条件，并按相关规定转院转诊产生的住院医疗费用，雅安市内上级转下级医疗机构，转入机构报销比例提高5个百分点。
4.重大疾病补偿。
根据国家统一部署，将农村儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等22种病种纳入重大疾病保障范围。儿童白血病、儿童先心病补偿继续按原项目实施方案执行（其中未经民政部门确认的儿童先心病和儿童白血病患儿，按一般患儿补偿标准执行），其余20种重大疾病补偿统一按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》和雅安市重大疾病医疗保障相关文件执行，超过定（限）额标准退出重大疾病补偿，按普通疾病住院补偿标准进行补偿；在非重大疾病医疗保障机构就医不享受重大疾病补偿。
5.二次补偿。
如果统筹基金当年沉淀超过15％，累计沉淀超过25％，可实行二次补偿，补偿方案由市卫生计生委根据国家和省有关要求指导各县（区）制定。
（四）其他事宜。
1.当年出生的婴儿（2017年1月1日-12月31日），父母亲参加第一档缴费的，年内可随父母亲给予报销，婴儿和其父（母）获得补偿的总费用不能超过当年的封顶线。婴儿下年度须以独立身份参加城乡居民基本医保后，方可享受相应的保障待遇政策。
2.缴费参保人员市内住院治疗期间，本医疗机构无法检查的目录内诊疗项目，经主治医生同意开出的检查单在就诊医疗机构所在辖区内医疗机构检查产生的费用列入住院报账。
3.贫困人口就诊及补偿按相关文件执行。
4.报销的项目。
（1）四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录内的。
（2）《雅安市卫生和计划生育委员会关于印发〈雅安市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）〉的通知》等文件规定支付的。
（3）扩大药物报销范围，新增20种药物：司他夫定口服常释剂型、奈韦拉平口服常释剂型、茚地那韦口服常释剂型、蒿甲醚口服常释剂型、氮芥注射剂、氟尿嘧啶口服常释剂型、氨鲁米特口服常释剂型、丙卡巴肼口服常释剂型、替加氟口服常释剂型、抗血友病球蛋白[因子Ⅷ] 注射剂、亚硝酸异戊酯吸入剂、复方氯解磷定注射剂、贝美格注射剂、半胱氨酸注射剂、布氏菌素注射剂、多价气性坏疽抗毒素注射剂、抗炭疽血清注射剂、肉毒抗毒素注射剂、紫雪（颗粒、胶囊）、茵栀黄注射液。
5.医疗机构报账分级按原新农合分级执行。
第五章 城乡居民大病保险
第十六条 大病保险。
（一）大病保险资金从城乡居民基本医保基金中列支，城乡居民参保人个人不缴费。
（二）大病保险承办机构对参保人员年度内发生的合规医疗费用，在城乡居民基本医保基金报销后，个人负担超过起付标准以上的部分，总体报销支付比例不低于50%。
（三）城乡居民大病保险政策继续按市卫生计生委等5部门《关于全面推进城乡居民大病保险工作的通知》（雅卫计发〔2015〕7号）等相关配套文件要求执行。
第六章 结算方式
第十七条 建立以付费总额控制为主、多种付费方式相结合的结算方式。
第十八条 第一档缴费结算程序及办法：选择到即时结报医疗机构就医的患者，7个工作日内在就医医疗机构完成即时结报；选择在未开通即时结报医疗机构就医的患者，所发生的住院费用原则上出院后1个月内回户口所在乡（镇）经办机构办理补偿。结算报销应提供的资料按各县（区）现有的文件执行。报销所需资料、凭证均需使用原件。
第七章 违规责任
第十九条 参保人员不得采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡基本医疗保险基金；骗取所得，应责令退还；构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。
第二十条 定点医疗机构及其工作人员违反城乡居民基本医疗保险政策规定，弄虚作假、违规收费等，经办机构应严格按照医疗服务协议进行处理。
第八章 附则
第二十一条 本办法由市卫生计生委、人力资源社会保障局负责解释。
第二十二条 本办法自公布之日起实施，有效期1年。
川公网安备51180202511865